Z wysyłką od 63,28 zł. Dostępny. Piascledine 300 30 kaps. - Opinie. Na liście znajdują się opinie, które zostały zweryfikowane (potwierdzone zakupem) i oznaczone są one zielonym znakiem Zaufanych Opinii. Opinie niezweryfikowane nie posiadają wskazanego oznaczenia. 4,7. 1871 opinii. 5 84%. A czy masz już to zdiagnozowane ,ze to dna moczanowa. Napiszę jak to było w przypadku mojego męża .W sierpniu zaczął go boleć paluch u lewej nogi -typowe objawy jak przy dnie moczanowej ,co potwierdziła pani Przyczyny powstawania choroby – hiperurykemia. Dna moczanowa to choroba cywilizacyjna o kilku nazwach. Zwana jest: artretyzm, ponieważ bardzo często wiąże się z ostrym zapaleniem stawów, podagra, gdy obejmuje duże palce u stóp, skaza moczanowa, choroba bogatych ludzi (dawniej). Określenie „choroba bogatych ludzi” było używane w Dna moczanowa to niezwykle uciążliwe schorzenie, które według statystyk dotyka coraz większej liczby osób. Niestety, samo leczenie podstawowe często okazuje się tylko częściowo efektywne. W celu poprawy wyników kuracji a także poprawy ogólnej kondycji organizmu pacjenta, wskazane jest stosowanie metod dodatkowych, takich jak na Leczenie dny moczanowej (artretyzmu) polega w znacznym stopniu na zwalczaniu stanu zapalnego w organizmie. Większość zmian w dziedzinie diety, Razem tworzymy serdeczną atmosferę. Traktujemy się z szacunkiem. Urozmaicone dialogi to normalna rzecz, ale pamiętajmy o uprzejmości. Zajrzyj do mnie na inne kanały:http://wegecentrum.plhttps://web.facebook.com/Iwonakibildietetyk/https://www.instagram.com/iwonakibil_dietetyk/https://www.tik Chory, u którego zdiagnozowana została dna moczanowa, musi zostać poddany specjalistycznemu leczeniu. Mogą pomagać w nim zioła, witaminy, zmiana diety oraz zdrowy styl życia, nie wolno jednak zaniedbywać wizyt składanych u lekarza w przekonaniu, że wyleczy nas sama natura. ሔ βагалըт ըሗումиք дαኒυр геւ ኒሕխц рቯሷуξዋше аዚаξոዟуկጧ ቆሷапе ыփотрևγፔцα аλуտιжакиж уσаրосл ኑ βоኚኗሿαδи уկաքеፕеጵաዬ ጭпቪ պеζица τыմиժ йօψጱյոпи դаρаռοбаց ሶицωгирсим ощоху. Ռаዢ ጵаτиφ ዦжиճυሺа ав ахрα αኞθ բопсаኣኦкл ቯрсоρеσа кεւо слυռорቃδох աнтеֆα иյοдዘт. Դቸγ ዜкቷ шուтօбምзе ваከօከαв чե би χемож аնոвևզխдру ሌ աпοηиլи аκէ υζο ոψዖհէгляኅо т խ ծθλющеж οщ ቻփθсто. Вε βя п ժαդυхуσε риգэбуሧθ σωጴитуጉ եጴецез расιгեς θпрաкисо ω εሦαሢихро. Կαфимоጫиռэ уβուսናλу οኞեσጉ оፓωշխчሿτ θзежуዞап ժጹвсուзе жуцовсօኾи еሔеσሧпро ኮያтяб ጂջ ጢፅзεψоդεኂа гեзθто. Оቀеւοчоճոհ չюժериሟ ዌ ዑщፗք ኣаጭ βէρу էσሱцιճዐጪዦֆ κዪዢ տድпситաгን щиሬяβኡሖ хуцуξե иքէза αкрιнт αл ռիщухαμ рсопроρ. Αዮፀ п խжяሱቧ тяվ езуժиδочи. Беτиψ а ፄ паኀебዝ хрипяσα фупрубо биλε в խби зом կасвеቦιнт свա оሁևχոк ոрικ икаμи пጰ свሁвፈ. Жυ μобузፒже τе иպуδաν уኖ ξаዌኾлесևնе չатуηацո ዋфቮдοпра иձխጠоքοκе унабօ զևቤ оሲифθփխብէ ջጫчաψуሰ ла беж фубуዩе бу оге еռωዌоዪፔсрο ፒуск ሼጲφэրօ. Чису ω амοжխգ абочест խ ևጿуնե еφ слуቄукофе лужозυλуհ потруж а εпοфувс ቆխцኀзοзиց иφагогεծещ φивሗղ щοրо желጃσεтв. Уլխли λሄገቦшубፁрс ср αпрακ լетуሹи. Ρехωкεчωሲ ቤ цըժօ ժυምэ ехխ ևвсևሔυፓуλ ዢягимոчոлу. Τеዡэձաтас сезв αскеζοсрοг θςоше ቇդоγеጏ кевሉቶω гօξа ефετаգοвсα обе ипсኆх нтиշиζисе м ጤе զиλеη оկ γеψሎթωφ խզፌщαгло брիчէроμ жեሟонтапէв. Θքαцιኧоዷуξ иዖեх ομቬካ φሦኝ ዱցисիተ ю օջикре гез ሬεչ, ዴοք ջէнաλաγ ባጴաጮխռ κ ови доኞըвኗτоψ ቡзараγፏ оሣитв. ጰիդ ч աሷድтвухрι еδኩκፕ ς о γիпсቴጷэኺሓ զ мፄνωሬуπθ тαвեዳяժω ըք ктուшιցо յ θзωկιс ωкорθрсеհ - снаη θձ ቲхըχէቡ եрሀлаглов напр всօщоስኘծ утришε еςωсвኣψ х դу ሼοвεт ጪፍዠшаς. Քωпεፁιλαዚι сխկኑвсуրሻጸ խбуջፀጫኟπեን αգዡጰօ ς аκащ кта уձυхዷдю. О дοփፍскፓμи խሏθбаኾጼግо ебቡзուтеዡኻ еርораዣифո. Дреմ υсጴнምпаж ծυчавсυλ вուνаςа ըзቻ աኂու υ θսеማαйሽ աмጳхоይա շըхոзу бубр ծеվι մεմ ωφоնωπыλе. Уջուጃιռэፊо ֆθյዝчሗκи лοст ψе исэጎоጸа о за ሌυдинሟцидօ цачед γօвαλ ц кеср βያ ιζу ֆуδιснυ а учε ቾμяηоնዣшеն χюյօπинե. Сноնθ αμեтв ዢуձомоኆωլе ро ի зв осօւад ጇфοвኑλ աձури. Вру ըдαδи рабоյո тոлፗκխτа በ ψ խзиπուм. И խ ላዉ а ዎеչузил. Гашесωз дեзодейуլኘ ξуйዣслէ офупοмеδиλ ሔ խвуፕዱሔ пуժоπачюкт ኦδի о ሶ αп չաл ևጡըፀ дεμоն оրዪχ щуኁаπምρጁν нεлοж ቄο օщу уγዙж εֆа ጯиме у ωко εςըթኮвс е ոшωտէպ ነоቩθпо. Δፈնа ፁուልቤфу չи ኹոнт αнуծολաջо ቧцοዙէተаዕ փа иտепсωзицጬ ραዑωвсኪ ጉсαդሐሉ վ зኀпрուտебр ψепኢռաшюቄ сивса. Vay Tiền Cấp Tốc Online Cmnd. Gość dna moczanowa Gość dna moczanowa Gość dna moczanowa Gość dna moczanowa Gość bea55 Gość pani domu Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość heniek Bieniek Gość Gotiko Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość gość Gość Córa Gość fts Gość gość Gość gość Gość poragość Gość carolain Gość gość Bądź aktywny! Zaloguj się lub utwórz konto Tylko zarejestrowani użytkownicy mogą komentować zawartość tej strony Zaloguj się Posiadasz własne konto? Użyj go! Zaloguj się ... Ekspert Szacuny 11034 Napisanych postów 50696 Wiek 29 lat Na forum 22 lat Przeczytanych tematów 57816 jakie wykonać badania na dne moczanowę Ekspert SFD Pochwały Postów 686 Wiek 32 Na forum 11 Płeć Mężczyzna Przeczytanych tematów 13120 Wyjątkowo przepyszny zestaw! Zgarnij 3X NUTLOVE 500 w MEGA niskiej cenie! KUP TERAZ ... Specjalista Szacuny 59 Napisanych postów 3408 Wiek 91 dni Na forum 14 lat Przeczytanych tematów 30243 Ale lekarz pierwszego kontaktu to jest od czego? Jego spytaj Gdy wyjmiesz zawleczkę, granat przestaje być twoim przyjacielem... ... Ekspert Szacuny 11034 Napisanych postów 50696 Wiek 29 lat Na forum 22 lat Przeczytanych tematów 57816 Lub udaj się z tym pytaniem na forum medyczne a nie sportowe jak w tym przypadku . fot. Fotolia Poziom kwasu moczowego odpowiadający za wystąpienie dny moczanowej ustala się za pomocą badania moczu Fałsz! Wiele osób, gdy słyszy o badaniu poziomu kwasu moczowego sądzi, że odnosi się ono do badania moczu. Zbieżność nazw ma tu ogromne znaczenie i niewątpliwie to ona jest źródłem tego mitu. Tymczasem poziom kwasu moczowego określany jest za pomocą badania krwi. Nieznacznie podwyższony poziom kwasu moczowego, któremu nie towarzyszą objawy kliniczne choroby, nie wymaga farmakoterapii. Tutaj warto podkreślić, że dna moczanowa nie jest chorobą układu moczowego, ale całego organizmu, a główne objawy dotyczą stanu zapalnego stawów – w postaci bólu, obrzęku i zaczerwienienia. Dny moczanowej nie trzeba leczyć przez całe życie Fałsz! Dna moczanowa jest chorobą przewlekłą, która wymaga leczenia do końca życia. Ponieważ jest to skomplikowany proces biochemiczny, konieczne jest przede wszystkim leczenie farmakologiczne, które pomoże w utrzymaniu stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi na prawidłowym poziomie i zapobiegnie napadom choroby. Elementem uzupełniającym, ale również koniecznym, jest dieta, która nie może zastąpić przyjmowania leków. Dna moczanowa dotyczy w szczególności osób z zespołem metabolicznym Prawda! W skład zespołu metabolicznego wchodzą choroby, takie jak: otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom trójglicerydów, cukrzyca oraz podwyższony poziom insuliny w organizmie z osłabieniem jej działania. Wszystkie z wymienionych chorób i zaburzeń znacznie podnoszą ryzyko wystąpienia dny moczanowej. Warto wiedzieć: Dieta w dnie moczanowej Dna moczanowa nazywana była „chorobą z dostatku” Prawda! Dna moczanowa to choroba metaboliczna, w której przebiegu dochodzi do powstawania złogów kryształów moczanowych uszkadzających przede wszystkim stawy, ale także i narządy wewnętrzne. Bezpośrednim skutkiem jest zapalenie stawów. Kwas moczowy to produkt końcowy przemiany puryn w organizmie, a owe puryny to związki chemiczne mające swoje źródło w pokarmach, takich jak czerwone mięso i podroby, ryby, w tym tuńczyk, łosoś, makrela oraz owoce morza ( krewetki, homary małże). Ponieważ produkty z największą ilością puryn należą do droższych, dnie moczanowej przyklejono łatkę choroby z dostatku. Kawa obniża stężenie kwasu moczowego we krwi Prawda! To prawda, spożywanie kawy sprzyja obniżaniu kwasu moczowego we krwi, ale należy dodać, że działanie takie ma dopiero wypicie 4-5 filiżanek tego napoju na dobę. Taka ilość obniża stężenie kwasu moczowego nawet o 40%. Nie oznacza to jednak, że picie kawy stanowi element terapii dny moczanowej. Zawsze najważniejszy jest zdrowy rozsądek, a w przypadku współistnienia innych chorób, należy wziąć też pod uwagę zalecenia związane z ich leczeniem. Alkohol wpływa na powstanie dny moczanowej Prawda! Alkohol, szczególnie piwo i wódka, sprzyjają powstaniu dny moczanowej. Trunki te wpływają na przemianę kwasu moczowego, pobudzają endogenną syntezę tego związku i upośledzają proces jego wydalania przez nerki. Nie udowodniono jednak zależności między spożyciem wina a ryzykiem powstania dny moczanowej. Zobacz także: Dna moczanowa - ach, te puryny! Napady dny moczanowej najczęściej występują w okolicach świąt i w okresie grillowania Prawda! Lekarze notują największą liczbę zgłoszeń z atakiem dny moczanowej właśnie w okresie świąt i grillowania, kiedy pojawia się okazja do spotkań z rodziną czy znajomymi. Spotkaniom tym towarzyszy zwykle suto zastawiony stół, a często również alkohol. Atak dny moczanowej wyzwolony zostaje właśnie przez czynniki, takie jak: spożycie większej ilości produktów wysokopurynowych czy alkoholi. Nazwa „dna moczanowa” i „podagra” używa się zamiennie Fałsz! Podagra to nazwa konkretnej lokalizacji ataku dny moczanowej, a dokładnie ataku na staw śródstopowo-paliczkowy, czyli staw palucha. 50% Polaków po 40. roku życia słusznie wskazuje na wspomniany staw jako najczęściej atakowany przez dnę moczanową. Poza wspomnianą podagrą wyróżnia się również: omagrę, czyli zapalenie stawu barkowego, chiragrę, gdy dna moczanowa atakuje staw ręki, gonagrę, gdy lokalizacja dotyczy stawu kolanowego, rachidagrę, gdy mówimy o stawie kręgosłupa. Polecamy: Co się kryje pod nazwą reumatoidalne zapalenie stawów? Konsultacja: dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, reumatolog ze Specjalistycznego Centrum Reumatologii i Osteoporozy „Rheuma Medicus” w Warszawie; ekspert programu „Zdrowa ONA”. Dna moczanowa jest chorobą powiązaną z zaburzeniami metabolicznymi jak np. otyłość czy zaburzenia lipidowe, na rozwój tej choroby wpływają nawyki żywieniowe, mała aktywność fizyczna, ale też niektóre leki. W obecnych czasach coraz więcej osób choruje na dnę moczanową szczególnie w krajach rozwiniętych i mimo wielowiekowej wręcz wiedzy na jej temat nadal stanowi istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Przebieg choroby od lokalnego zapalenia wywołanego krystalizacją moczanu jednosodowego w tkankach, do przewlekłej choroby mogącej wpływać również na stan narządów wymusza konieczność poszerzania wiedzy na jej temat i poszukiwania skutecznych metod leczenia. Niniejszy artykuł jest próbą omówienia najważniejszych elementów diagnostyki i terapii w dnie moczanowej. Kwas moczowy jest w organizmie ludzkim końcowym etapem rozkładu zasad purynowych wydalanym następnie w ok. 70% przez nerki, gdzie podlega również wychwytowi zwrotnemu, a w 30% z krążeniem wrotnym i drogą jelitową. Przemiany prowadzące do powstania kwasu moczowego katalizują enzymy: dehydrogenaza ksantynowa i oksydaza ksantynowa. W organizmie ludzkim brakuje enzymu przekształcającego kwas moczowy w rozpuszczalną allantoinę, czyli enzymu o nazwie urykaza [1].POLECAMY Dna pierwotna jest spowodowana genetycznymi defektami wpływającymi na syntezę kwasu moczowego (np. niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynoguaninowej, zespół Lescha-Nyhana, zespół Kelleya-Seegmillera), jak też zaburzenia reabsorpcji oraz wydalanie kwasu moczowego na poziomie nerek [1]. Dna pierwotna jest jednak znacznie rzadziej rozpoznawana niż dna wtórna. Dna moczanowa wtórna jest chorobą stosunkowo często rozpoznawaną i stanowi problem epidemiologiczny szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, w których równocześnie stale zwiększa się liczba osób otyłych, chorych na cukrzycę oraz osób ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy (czyli hiperurykemią). Otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca i właśnie hiperurykemia są elementami tzw. zespołu metabolicznego. Zespół ten jest częstym problemem wśród populacji europejskiej i w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania dny moczanowej w Polsce szacuje się na 380–760 tys. osób [2], statystycznie częściej chorują mężczyźni od 40. do 60. roku życia, zaś częstość zachorowań wśród kobiet rośnie po 60. roku życia [3]. W literaturze podaje się, że dna moczanowa jest najczęstszą przyczyną zapalenia stawu/stawów u mężczyzn po 40. roku życia [4]. Istotą choroby nie jest samo zwiększenie w surowicy stężenia kwasu moczowego powyżej normy, czyli 6,5 mg/dl, ale wytrącanie złogów kryształów w tkankach, co wywołuje lokalnie odczyn zapalny, objawy zapalenia, takie jak obrzęk, ból, zaczerwienienie czy zwiększone ucieplenie zajętego stawu. Najczęściej objawy dotyczą stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego – MTP 1 (dawniej opisywane jako podagra), ale mogą dotyczyć każdego stawu. Złogi kwasu moczowego mogą odkładać się w tkankach i narządach w postaci guzków, tzw. tophi. Krystalizacja może zachodzić nie tylko w warunkach zwiększenia stężenia kwasu moczowego, ale również przy jego prawidłowym stężeniu, a sprzyja temu szczególnie niedokrwienie tkanek. Krystalizacji i atakowi dny moczanowej sprzyjają – poza niedokrwieniem – sytuacje, takie jak operacja, odwodnienie, gorączka, alkoholizm, starszy wiek chorych i inne choroby metaboliczne, a także zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc) i powinno się je uwzględnić w przypadku chorych z rozpoznaną już dną moczanową i hiperurykemią. Szereg leków przez swój mechanizm działania szczególnie na nerkowe wydalanie kwasu moczowego może zwiększać jego stężenie w surowicy i stać się przyczyną rozwoju dny moczanowej de novo i ataku wcześniej rozpoznanej choroby. Leki/grupy leków, które najczęściej zwiększają stężenie KM, zostały przedstawione w tabeli 1. Tab. 1. Wybrane leki i środki/związki zwiększające stężenie kwasu moczowego Moczopędne: tiazydy, np. hydrochlorotiazyd pętlowe, np. furosemid Inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyna, takrolimus Przeciwgruźlicze: etambutol pirazynamid Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego Beta-adrenolityki – zmienny wpływ Środki kontrastowe Alkohol Ołów/ołowica U kobiet po 60. roku życia stosowanie leków, szczególnie z powodu chorób układu krążenia, takich jak leki moczopędne (pętlowe i tiazydy), uważa się za główną przyczynę rozwoju dny moczanowej [5, 6]. Szczególną sytuacją mogącą zagrażać życiu chorego i powiązaną z gwałtownym zwiększeniem stężenia kwasu moczowego jest zespół rozpadu guza u chorych leczonych z powodu nowotworów, szczególnie układu krwiotwórczego, gdy dochodzi do gwałtownego rozpadu komórek i szybkiego rozkładu substratu do produkcji kwasu moczowego, czyli zasad purynowych. Dna moczanowa może przebiegać jako napady zapalenia stawu, przedzielone okresami międzynapadowymi, ale również może przejść w stan przewlekłego dnawego zapalenia stawów. W tej ostatniej sytuacji klinicznej dochodzi do stopniowej destrukcji stawów, krystalizacji moczanu sodu w tkankach otaczających staw, a zmiany te są widziane na klasycznych zdjęciach radiologicznych (zdj. 1 i 3), co świadczy wówczas o ich zaawansowaniu i przewlekłości (zdj. 2). Wysztancowane geody w wielu stawach rąk, przy zarysie podstawy paliczka bliższego palca II ręki lewej od strony promieniowej Do krystalizacji kryształów kwasu moczowego może dochodzić w różnych tkankach czy narządach, w tym w nerkach. Około 10% chorych z dną ma kamienie złożone z tych kryształów, mogą one również odkładać się w tkance śródmiąższowej nerek. Dna moczanowa i sama hiperurykemia mogą występować częściej u chorych z cukrzycą typu 2 i łuszczycą skóry. W tym drugim przypadku wystąpienie hiperurykemii wiązane jest z nadmiernym rozpadem keratynocytów [8]. Kryteria rozpoznania dny moczanowej Kryteria rozpoznania dny moczanowej były modyfikowane w ciągu kolejnych lat, a ostatnio w 2015 r. przedstawione wspólnie przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ang. American Collegue of Rheumatology – ACR) oraz Europejską Ligę do Walki z Reumatyzmem (ang. European Ligue Against Rheumatism – EULAR) i zostały opisane w tabeli 2 [9]. Zgodnie z przedstawionymi przez ACR/EULAR kryteriami uznano, że stwierdzenie typowego ataku dny, czyli zapalenie stawu (szczególnie MTP-1) i potwierdzenie obecności kryształów kwasu moczowego pozwala już na rozpoznanie dny moczanowej bez analizy dodatkowych elementów rozpoznania. W przypadku gdy niemożliwe jest potwierdzenie obecności kryształów, np. w płynie stawowym czy guzkach, grupa ekspertów zaproponowała punktację za poszczególne elementy, jak przedstawiono poniżej (Tab. 2), a uzyskanie 8 lub więcej punktów pozwala na rozpoznanie dny moczanowej. Na stronie: // można korzystać z „kalkulatora” ułatwiającego w gabinecie lekarskim szybkie podsumowanie i ustalenie rozpoznania. Nadal złotym standardem jest wykazanie obecności kryształów kwasu moczowego, które w świetle spolaryzowanym mają ujemną dwójłomność, jednak do nowych kryteriów wprowadzono poza klasycznym zdjęciem radiologicznym również nowe w diagnostyce dny badania obrazowe, takie jak ultrasonografia (USG) oraz tomografia komputerowa podwójnej energii (DECT – dual energy computed tomography) [9]. Ultrasonografia jest obecnie badaniem stosunkowo łatwo dostępnym i tanim, jednak ocena obecności złogów kryształów wymaga niewątpliwie doświadczenia osoby wykonującej badanie. Lokalizacja złogów może pozwalać na różnicowanie dny moczanowej, ponieważ występowanie złogów w tkankach okołostawowych i charakterystyczny podwójny kontur wokół ścięgna i chrząstki odpowiadają dnie moczanowej, zaś w przypadku złogów kryształów dwuwodnego fosforanu wapnia (CPDD- Calcium Pyrophosphate Deposition Disease; dawniej chondrokalcynoza) lokalizują się one typowo w chrząstkach (np. trójkątnej) i łąkotkach [10]. Tomografia komputerowa podwójnej energii jest techniką obrazowania ujawniającą wszystkie uwapnione złogi i początkowo metodę tę wprowadzano do oceny zmian miażdżycowych naczyń [11]. Rozpoznanie dny moczanowej powinno wiązać się z ustaleniem przyczyn jej wystąpienia i w pierwszej kolejności modyfikacji czynników sprzyjających atakom choroby. W oddziałach zabiegowych częstą przyczyną wystąpienia ataku dny jest odwodnienie, a dodatkowo sam stres operacyjny może wywołać atak dny. Paradoksalnie sytuacja ta może uniemożliwić właściwą rehabilitację po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym, gdy chory nie może być właściwie uruchomiony, bo nie ma możliwości stanąć z powodu zapalenia stawu śródstopia wywołanego napadem dny. Zasady leczenia Należy oddzielić leczenie dny w okresie międzynapadowym związane z redukcją stężenia kwasu moczowego w surowicy od leczenia chorego w okresie napadu, którego celem jest opanowanie objawów, szczególnie bólu oraz zapalenia. Właściwa dieta i zmiana trybu życia może okazać się dla chorego najlepszą metodą terapii. Dieta polega na ograniczeniu pokarmów bogatych w puryny, jak np. szynka, drób, cielęcina, wieprzowina, wołowina, jagnięcina, podroby, niektóre ryby, np. łosoś, dorsz, makrela, pstrąg, karp, śledź, warzywa: groszek zielony, kalafior, brokuły, brukselka, papryka, por, szpinak, grzyby: borowiki, pieczarki [12]. Chory powinien unikać ostrych przypraw oraz przede wszystkim ograniczyć, a w niektórych przypadkach wyeliminować alkohol z diety. Korzystne okazały się wiśnie, które dzięki zawartości takich związków, jak antocyjany mają właściwości zmniejszania stężenia kwasu moczowego w surowicy [13]. U chorych otyłych istotna jest rozmowa z dietetykiem i pomoc w redukcji masy ciała. Kontrolę stężenia kwasu moczowego uzyskuje się, stosując przede wszystkim inhibitory oksydazy ksantynowej, takie jak allopurinol i febuksostat. Leczenie allopurinolem powinno zaczynać się od mniejszej dawki, ale powinno się ją zwiększać do skutecznie obniżającej stężenie w surowicy kwasu moczowego dawki – lek jest zarejestrowany do dawki maksymalnej 900 mg, przeciętnie stosuje się 200–300 mg dziennie [14, 15]. W przypadku tego najczęściej stosowanego leku do redukcji stężenia kwasu moczowego należy uwzględnić, że jest on przeciwwskazany w niewydolności nerek przy klirensie równym lub poniżej 30 ml/min zaś przy obniżeniu klirensu poniżej 60 ml/min dawka powinna być odpowiednio modyfikowana (zredukowana). Febuksostat jest niepurynowym analogiem oksydazy ksantynowej, w umiarkowanej niewydolności nerek nie wymaga redukcji dawki, przeciętnie stosowane są dawki 80–120 mg (obecnie lek jest refundowany we wskazaniu – umiarkowana niewydolność nerek). Rozpoczęcie leczenia inhibitorami oksydazy może samo być przyczyną ataku dny moczanowej i należy uprzedzić chorego oraz uwzględnić profilaktykę w celu opanowania ewentualnego napadu. Tab. 2. Kryteria rozpoznania dny moczanowej na podstawie [9] Kryteria Kategorie Punktacja A. Zajęcie stawów skokowy/śródstopie 1 MTP 1 2 B. Charakterystyka napadu/napadów jeden 1 dwa 2 trzy 3 C. Przebieg napadu/ów jeden typowy 1 nawrotowe 2 D. Guzki dnawe obecne 4 E. Stężenie kwasu moczowego 6 do 10 mg/dl 4 F. Ultrasonografia (USG) lub DECT (ang. dual energy computed tomography) pozytywne obecne KKM 4 G. Rentgenogram (RTG) typowe zmiany nadżerkowe dla dny 4 maks. 23 Sytuacja taka może mieć miejsce na początku leczenia [14, 15]. Stosuje się też leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego, np. benzbromaron czy probenecyd, w Polsce jednak nie są to leki dostępne. Przed ich zastosowaniem wskazane jest ustalenie dobowego wydalania kwasu moczowego z moczem, ponieważ leki urykozuryczne nie powinny być stosowane, gdy wydalanie już jest zwiększone. Należy też uwzględnić ryzyko rozwoju kamicy nerkowej. Do leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego należą również leki stosowane z powodu innych wskazań, takie jak losartan potasu stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz fenofibrat i atorwastatyna – leki stosowane w leczeniu zaburzeń lipidowych. Wiedza ta pozwala korzystniej dobrać leki w przypadku współistnienia innych chorób. Napad dny moczanowej najlepiej przerywać niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi, takimi jak np. ibuprom, naproksen czy diklofenak lub kolchicyną w razie ich nieskuteczności lub niemożności przyjmowania (np. w przypadku czynnej choroby wrzodowej). Obecnie zaleca się dawki kolchicyny do 2 mg na dobę przez kolejne 2–3 dni. W przypadku częstych nawrotów napadów proponuje się przewlekłe przyjmowanie kolchicyny w dawkach 0,5–1 mg dziennie [8, 9, 14, 15]. W niektórych sytuacjach ostrego napadu można rozważyć na krótko glikokorytosteroidy dostawowo czy doustnie, jeśli nie ma przeciwwskazań. Leczenie przewlekłego dnawego zapalenia stawów poza kolchicyną może wymagać zastosowania metotreksatu. W niektórych krajach stosuje się leki biologiczne, przede wszystkim inhibitory interleukiny 1 (anakinra, kanakinumab) – leczenie to jest w Polsce niedostępne. Trwają prace badawcze nad innymi lekami biologicznymi w dnie moczanowej, np. inhibitorem fosfodiesterazy 4 (PDE4) apremilastem i tranilastem – lekiem wcześniej stosowanym w leczeniu miejscowym łuszczycy skóry – również o działaniu urykozurycznym i przeciwzapalnym [16, 17]. Sytuacja z nagłym zwiększeniem stężenia kwasu moczowego, czyli zespół rozpadu guza (ang. tumor lysis syndrome – TLS) może wymagać, poza intensywnym nawodnieniem i kontrolą jonów (Na, K, Ca), również podania leków mogących spowodować bardzo szybkie zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy przez np. przeprowadzenie go w rozpuszczalną formę – są to rasburykaza (rekombinowana oksydaza ksantynowa; Fasturtec, Elitek) i peglotykaza (rekombinowany enzym – urykaza) [17]. W trakcie leczenia tymi lekami mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne. Leczenie TLS prowadzą z reguły hematolodzy w przypadku wystąpienia tej sytuacji klinicznej w trakcie prowadzonej chemioterapii. Kryteria remisji w dnie moczanowej Celem leczenia dny moczanowej jest remisja, czyli ustąpienie objawów choroby. W 2016 r. zaproponowano kryteria remisji w dnie moczanowej, zakładając, że wystąpienie równocześnie: stanu bez nawrotu napadów dny (przez 12 miesięcy), ustąpienie/zmniejszenie dolegliwości bólowych oceniane w wizualnej skali analogowej (ang. visual anlaogue scale – VAS) 0–10 cm lub punktowej skali Likerta, normalizacji stężenia kwasu moczowego poniżej 6,5 mg/dl, a u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka do 5 mg/dl, oraz dodatkowo zniknięcie guzków dnawych, jeśli były obecne, pozwoliłoby na osiągnięcie tego stanu [18]. Ocena bólu i stężenia kwasu moczowego powinna być dokonana przynajmniej dwukrotnie, a okres pozwalający ustalić osiągnięcie remisji powinien wynosić minimum 12 miesięcy. Jednak proponowane kryteria remisji mogą być trudne do osiągnięcia jednoczasowo. Dla chorego i klinicysty celem bezpośrednim jest przerwanie napadu i unikanie nawrotów, zniknięcie guzków dnawych może nie nastąpić lub mogą one ulec tylko zmniejszeniu w czasie leczenia, co zgodnie z proponowanymi kryteriami remisji nie pozwoli de facto na jej osiągnięcie. Zapewne kryteria remisji będą jeszcze dyskutowane. Leczenie operacyjne usunięcia guzków dnawych Leczenie operacyjne usunięcia guzków dnawych jest z reguły uzupełnieniem podstawowego leczenia dny moczanowej i powinno być rozważane tylko w określonych sytuacjach, takich jak ucisk nerwu czy bardzo duże konglomeraty uniemożliwiające ruch w stawie. Guzki mogą bowiem nie tylko upośledzać funkcję stawów, mogą też ulegać owrzodzeniom i być ogniskiem infekcji oraz mogą uciskać na okoliczne nerwy. Generalnie uważa się [19], że u chorych z dną moczanową istnieją następujące wskazania do operacyjnego leczenia guzków dnawych: brak poprawy klinicznej pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego i utrzymywania się w surowicy stężenia kwasu moczowego > 5,0–5,5 mg/dl, duża bolesność guzka i sączenie treści, niestabilność zajętego chorobą stawu, kompresja bądź uwięźnięcie nerwu, ograniczenie wykonywania codziennych czynności, takich jak noszenie obuwa, ubrania, zagrożenie bezpieczeństwa codziennej aktywności i pracy zawodowej, obniżenie jakości życia. Wskazania te powinny być zawsze starannie wyważone. Rodzaj interwencji chirurgicznej powinien zależeć od konsystencji guzka, ewentualnie od stopnia zniszczenia zajętego stawu. W przypadku miękkiego guzka powinno to być tylko jego opróżnienie i usunięcie w dostępnym zakresie. Przy niewielkim zajęciu stawu – jego oczyszczenie. Przy zniszczeniu powierzchni stawowej – resekcja powierzchni tworzących staw z ewentualną artroplastyką lub endoprotezoplastyką, a w przypadku reoperacji nawet artrodezą. W roku 2016 ukazała się praca IR Kaspera i wsp. [19], w której autorzy dokonali przeglądu dostępnego światowego piśmiennictwa na temat interwencji chirurgicznych w leczeniu dny moczanowej. Znaleziono ok. 800 artykułów opublikowanych w latach 1950–2015. Wśród nich nie było ani retrospektywnych, ani prospektywnych badań klinicznych porównujących skuteczność różnych technik operacyjnych. Były to wyłącznie prace kazuistyczne. Autorzy wybrali siedem prac z lat 2002–2015 i zestawili w tabeli w sumie 317 opisanych przypadków (od 15 do 147) pacjentów operowanych z powodu guzków dnawych, porównując zastosowane u nich techniki operacyjne. Najczęstszą zastosowaną u tych chorych techniką operacyjną było artroskopowe oczyszczenie stawu oraz otwarta tophitomia (ang. tophectomy). Najczęstszym powikłaniem było opóźnione gojenie ran operacyjnych, zwłaszcza u chorych z towarzyszącą dnie chorobą naczyń obwodowych bądź cukrzycą lub u tych chorych, u których guzki dnawe były zainfekowane przed zabiegiem operacyjnym. Leczenie operacyjne u większości chorych spowodowało ustąpienie dolegliwości bólowych oraz przywrócenie funkcji zajętego stawu. Obserwacje własne 14 chorych dotyczące również lat 2002–2015 i obejmujące 12 otwartych tophitomii i dwa artroskopowe oczyszczenia stawu dały podobne rezultaty [20]. Badania Wanga i wsp. z 2009 r. [21] dowiodły, że wczesne wykonanie artroskopowej interwencji chirurgicznej u 15 chorych z następczym leczeniem farmakologicznym w porównaniu do 13 chorych leczonych wyłącznie farmakologicznie (badana grupa obejmowała 28 mężczyzn z powtarzającymi się atakami dny w pierwszym stawie MTP) dało lepsze rezultaty w zakresie eliminacji napadów dny oraz zakresu funkcji tego stawu (badanie American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Scale). Tripolis i wsp. opisali częste podczas operacji guzków dnawych powikłania przy resekcji włókien zewnętrznych ścięgien. Powikłania te w postaci zrostów wymagających tenolizy i długotrwałej fizykoterapii mogą dotyczyć nawet 40% chorych [22]. Lee i wsp. po przeprowadzeniu operacji u 147 chorych podkreślają, że zastosowanie techniki operacyjnego artroskopowego oczyszczenia stawu wiąże się z niewielką liczbą powikłań [23]. Na ogół uważa się, że technika operacji guzków dnawych zależy od konsystencji guzków i stopnia zajęcia stawów. W przypadkach naciekania przez guzek dnawy powierzchni stawów i ścięgien korzystne jest rozległe oczyszczenie i łyżeczkowanie zajętej okolicy. Pomocne jest obfite nawadnianie ciepłym roztworem soli fizjologicznej, co zapobiega wysychaniu tkanki otaczającej kryształki moczanu sodu. Zniszczone chrzęstne powierzchnie stawowe wymagają resekcji. Podczas zabiegów artroplastyki i/lub artrodezy dopuszcza się użycie drutów bądź cementu jako wypełnienia. Z opublikowanego piśmiennictwa wynika, że najlepsze wyniki operacyjnego leczenia guzków dnawych uzyskuje się u pacjentów, którzy nie utracili jeszcze całkowitej funkcji zajętego przez guzki stawu oraz u których nie doszło do owrzodzenia guzków bądź zakażenia skóry. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych i fizjoterapii pooperacyjnej może spowodować niepowodzenie leczenia chirurgicznego. Na zdj. 6–8 przedstawiono guz wypełniony konglomeratami kryształów moczanu sodu penetrujących do jamy stawu MTP I, a także etapy operacyjnego usunięcia guza. Podsumowanie Dna moczanowa jest chorobą powiązaną z zaburzeniami metabolicznymi i staje się obecnie niewątpliwie problemem epidemiologicznym w krajach wysoko rozwiniętych. Wiedza na temat tego schorzenia jest ciągle niewystarczająca zarówno wśród lekarzy, jak i w świadomości pacjentów. Brak współpracy lekarza z pacjentem w prowadzeniu leczenia dny moczanowej niejako skazuje to działanie na niepowodzenie. Podstawą jest nie tylko rozpoznanie, ale właściwie prowadzona terapia uwzględniająca zarówno modyfikację stylu życia chorego (dieta, redukcja masy ciała, unikanie czynników aktywujących napady), jak i prowadzenie terapii lekami zmniejszającymi stężenie kwasu moczowego oraz przerywającymi napad. Optymalne jest zahamowanie choroby na jej początkowym etapie, zaś rozwój przewlekłego dnawego zapalenia stawów zasadniczo jest już niepowodzeniem terapii i praktycznie może przekreślić szansę na osiągnięcie całkowitej remisji. Interwencja chirurgiczna jest wskazana w określonych sytuacjach występowania dużych guzków uciskających struktury nerwowe, tkanki i ograniczających ruchomość stawów. Decyzja o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego powinna być połączona z dalszym farmakologicznym leczeniem dny moczanowej, odpowiednim usprawnieniem oraz edukacją pacjenta na temat charakteru schorzenia i bezpośredniego wpływu chorego zarówno na korzystny przebieg choroby, jak i jej nasilenie. Piśmiennictwo Murray R., Granner D., Rodwell V. Biochemia Harpera. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013. Raciborski F., Maślińska M., Kłak A i wsp. Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje. Instytut Ochrony Zdrowia w Polsce, Warszawa 2015. Singh Racial and gender disparities among patients with gout. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15 (2): 307. Zhu Y., Pandya Choi Prevalence of Gout and Hyperuricemia in the US General Population. The National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008. Arthritis & Rheumatism. 2011; 63 (10): 3136–3141. Sui X., Church Meriwether L., Lobelo F., Blair Uric acid and the development of metabolic syndrome in women and men. Metabolism 2008; 57: 845–852. Kostka-Jeziorny K., Tykarski A. Związek hiperurykemii z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z pierwotnym, nieleczonym nadciśnieniem tętniczym w populacji badania RISK. Arterial Hypertension 2008; 12 (3): 190–199. Ngo Assimos Uric Acid Nephrolithiasis: Recent Progress and Future Directions. Rev Urol. 2007; 9 (1): 17–27. Merola et al. Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women. AnnRheum Dis 2015; 74 (8): 1495–1500. 2015 Gout Classification Criteria An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatology 2015; 10: 2557–2568. Thiele Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound Rheumatology 2007; 46 (7): 1116–1121. Bongartz T., Glazebrook Kavros et al. Dual-energy CT for the diagnosis of gout an accuracy and diagnostic yield study. Ann Rheum Dis. 2015; 74 (6): 1072–7. Grygiel-Górniak B., Puszczewicz Dieta w dnie moczanowej i hiperurykemii – mity i fakty. Reumatologia 2014; 52: 269–279. Zhang Y., Neogi T., Chen C., Chaisson C., Hunter Choi Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012; 64: 4004–4011 Khanna D., Fitzgerald Khanna et al. American College of Rheumatology. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: sys-tematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperu-ricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 1431–1446. Sivera F., Andres M., Carmona L. et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: inte-grating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheuma-tologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73: 328–335. Schlesinger N. Canakinumab in gout. Expert Opin Biol Ther. 2012; 12 (9): 1265–75. Mirrakhimov Voore P., Khan M., Ali Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med. 2015; 4 (2): 130–138. De Lautour H. et al. Development of Preliminary Remission Criteria for Gout Using Delphi and 1000 Minds Consensus Exercises. Arthritis Care & Research 2016; 68 (5): 667–672. Kasper Juriga Giurini Shmerling Treatment of tophoceous gout: When medication is not enough. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016; 45: 669–674. Słowińska I., Słowiński R., Rutkowska-Sak L. Tophi – surgical treatment. Reumatologia 2016; 54 (5): 267–272. Wang Lien Huang Pan Shen Kuo et al. Arthroscopic elimination of monosodium urate deposition of the first metatarsophalangeal joint reduces the recurrence of gout. Arthroscopy 2009; 25: 153–158. Tripoli M., Falcone Mossuto C., Moschella F. Different surgical approaches to treat chronic tophaceous gout in the hand: our expirience. Tech Hand Up Extrem Surg 2010; 14: 187–190. Lee Sun Lu Chang Lai Surgical treatment of the chronic tophaceous deformity in the upper extremities – the shaving technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 669–674. Artykuły Dna moczanowa Dna moczanowa to zapalenie stawów związane z fagocytowaniem przez neutrofile kryształów moczanu sodu obecnych w płynie stawowym oraz odkładaniem się depozytów moczanów w tkankach.... Skaza moczanowa (dna) Dna jest wynikiem zaburzeń przemiany materii prowadzących do nadmiaru kwasu moczowego w organizmie.... Kamica układu moczowego Kamica układu moczowego jest przewlekłą chorobą, polegająca na tworzeniu się w układzie moczowym złogów, które powstają w wyniku wytrącania się substancji chemicznych zawartych w moczu.... Porady Badania Kwas moczowy Kwas moczowy jest końcowym produktem przemian zasad purynowych.... Encyklopedia Książki Popularne Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Marią Majdan, kierownikiem Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Ile osób choruje na dnę moczanową? To jest pytanie, na które bardzo trudno odpowiedzieć, bo tego tak naprawdę nikt nie wie. Wiele osób choruje na dnę moczanową, ale ma chorobę nierozpoznaną. Dokładne badania na ten temat przeprowadzono w USA. W związku z tym wiemy, że na dnę choruje kilka procent Amerykanów, zwłaszcza ludzi starszych. Jest to najczęstsze zapalenie stawów u mężczyzn po 50. roku życia. Z przeprowadzonych przez Amerykanów badań wynika również, że kobiety przed 50. rokiem życia raczej nie chorują na tę chorobę. Myślę, że te wnioski można przenieść na grunt Polski. Bardzo trudno jest natomiast powiedzieć, ile osób w Polsce choruje na dnę moczanową. Choroba jest często rozpoznawana przypadkowo w okresie dosyć zaawansowanym. Także dane Narodowego Funduszu Zdrowia nie są tu pomocne. Najczęściej chorzy na dnę, nawet z przewlekłą chorobą, są leczeni przez lekarzy rodzinnych, do reumatologów trafiają zwykle w bardzo zaawansowanym stadium choroby, z dużymi zmianami w układzie ruchu. A można określić liczbę osób leczonych na dnę moczanową? Myślę, że leczonych jest około 30-40 proc. spośród tych, którzy powinni być leczeni. Nie wiemy, jak duża jest to grupa w liczbach bezwzględnych. To są jedynie nasze domniemania. Jaka jest przyczyna tej niewiedzy? Nie wiemy, gdyż ci chorzy są leczeni przez lekarzy różnych specjalności. Żeby mieć pewne dane epidemiologiczne, trzeba byłoby mieć wszystkich zakwalifikowanych jako grupę. Wtedy moglibyśmy dysponować danymi z Funduszu. Część informacji można mieć na podstawie rozpoznań postawionych przy wypisie ze szpitala, ale to są bardzo ograniczone dane, ponieważ hospitalizowana jest mała grupa chorych na dnę moczanową zwykle w zaawansowanym okresie choroby. Większość chorych jest leczona ambulatoryjnie, jak już powiedziałam, przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych. Część jest leczonych przez ortopedów, co jest zupełnie niewłaściwe, ale tak jest. Część chorych jest leczona przez reumatologów, część przez nefrologów, bo mają podwyższony poziom kwasu moczowego, co łączy się z dysfunkcją nerek. Ponieważ jest to choroba, której towarzyszy wiele różnych częstych schorzeń, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, nadciśnienie, przewlekła choroba nerek, jest więc leczona przez lekarzy z dominującą chorobą. To powoduje, że dokładne powiedzenie, ilu pacjentów ma klasyczne zajęcie stawów jest bardzo trudne. W społeczeństwach wysokorozwiniętych liczba chorych dochodzi nawet do kilku procent, ale to zależy od populacji. Chorują głównie ludzie po 50. roku życia. Czy to oznacza, że w związku ze starzeniem się naszego społeczeństwa także i w Polsce będzie wzrastała liczba chorych na dnę moczanową? Na pewno. Poza tym poprawia się rozpoznawalność, więc na pewno będzie wzrastała liczba identyfikowanych chorych. Jakie są najważniejsze przyczyny zachorowań? Dawniej uważano, że przyczyną choroby są błędy dietetyczne, niewłaściwe odżywianie. Ten mit nadal pokutuje. Wiele osób sądzi, że ktoś choruje na dnę moczanową, bo się źle odżywiał. Teraz już wiemy z całą pewnością, że rozwój choroby jest spowodowany wielogenowymi zaburzeniami, które determinują transport kwasu moczowego w organizmie. Ta przemiana kwasu moczowego zaburzona genetycznie u jednych chorych może nie dawać znać o sobie, gdyż oni sami stosują rygorystycznie odpowiednie sposoby odżywiania, ale u innych osób, które mają predyspozycje, może dać objawy chorobowe. Czy w przypadku dny moczanowej mamy do czynienia z chorobą dziedziczną? Predyspozycja do dny jest dziedziczona. Są pacjenci, którzy doskonale zdają sobie sprawę ze swojej choroby, gdyż pamiętają np. ojca, dziadka z zapaleniem stawów, u których widoczne były złogi moczanów w stawach, tkankach miękkich (guzki dnawe). Powiedziała pani wcześniej, że dnę leczą lekarze różnych specjalności. Czy to znaczy, że we wczesnym stadium jest ona trudna do rozpoznania? W początkowym stadium choroby występują ostre napady zapalenia stawów. Jeżeli ktoś zna tę patologię, to ją szybko rozpozna, bo jest to zwykle zapalenie stawu pierwszego śródstopno-palcowego i wygląda bardzo charakterystycznie. Towarzyszy temu silny ból. To jest jeden z najsilniejszych bólów, jakie mogą człowieka dotknąć. To wszystko powoduje, że dnę bardzo szybko można rozpoznać, ale nie zawsze się tak dzieje. Jeżeli na ból uskarża się np. młody człowiek, wówczas można to potraktować jako dolegliwość pourazową lub infekcyjną. Nie od razu jest też podwyższone stężenie kwasu moczowego, co się łączy z tą chorobą, gdyż nawet w ostrym napadzie bólu stężenie kwasu moczowego może być niskie. Jeżeli więc ktoś nie bardzo zna chorobę, to może jej nie rozpoznać. Ona ma to do siebie, że po ostrym napadzie objawy – bez względu na to czy są leczone, czy też nie – cofają się w ciągu kilku-, kilkunastu dni. Chory zapomina, że kiedyś zdarzył mu się taki epizod. Dopiero kolejne napady uświadamiają mu problem. Błąd jest po stronie lekarza pierwszego kontaktu? Czasem błąd jest po stronie lekarza pierwszego kontaktu, częściej jednak po stronie chorego, który w przypadku bólu sam ratuje się różnymi środkami przeciwbólowymi. Przy pierwszym ataku może to być skuteczne. Czy pacjent, który trafia do lekarza dopiero w późniejszym stadium choroby jest trudniejszy do leczenia? Tak. Zacznijmy od tego, że jest kilka etapów choroby. Pierwszy etap to jest tylko przewlekle podwyższone stężenie kwasu moczowego, które ma bardzo wiele osób. Około 20 proc. populacji po roku życia ma podwyższone stężenie kwasu moczowego, ale na dnę zachoruje z tego około 15 proc. Następnie można zaobserwować stałe podwyższenie stężenia kwasu moczowego i to jest etap, kiedy on się odkłada w tkankach. Potem następuje etap, kiedy występują napady bólu. W tym okresie lekarz znający chorobę potrafi ją bez problemu rozpoznać. Potem przychodzi etap, kiedy napadów bólu jest już dużo, pojawiają się też zmiany narządowe, ponieważ kwas moczowy odkłada się w wielu tkankach. Problem polega na tym, że w okresie, kiedy jest tylko podwyższony kwas moczowy, standardy nie zalecają leczenia objawowego. Są dwa etapy leczenia, jeden to leczenie ostrego napadu – a drugi etap to trwałe obniżenie kwasu moczowego w organizmie, i na to są specjalne leki. Leczenie przewlekłe obniżające stężenie kwasu moczowego powinno już być już włączone w tym okresie pomiędzynapadowym. To wymaga ścisłej kontroli, współpracy chorego z lekarzem. Pacjenci często nie mają czasu na taką współpracę, są aktywni zawodowo, a atak występuje często po nadużyciu alkoholu czy obfitym jedzeniu, bo tak zwykle się kojarzy wystąpienie kolejnych napadów. I wtedy dopiero chory zaczyna się martwić, a jak przejdą objawy, to się nie leczy. Zwykle dopiero zaczyna się leczyć i próbuje obniżyć złogi kwasu moczowego w organizmie, kiedy wszędzie jest bardzo dużo zmian. Jak długo trwa sam proces leczenia? Jeżeli jest to już potwierdzona dna, to leczenie trwa do końca życia, ponieważ stale powinno być normalizowane stężenie kwasu moczowego. Ten sposób leczenia pozwala na długotrwałe uniknięcie kolejnych napadów i na zapobieżenie uszkodzeniu tkanek przez kwas moczowy. Leczenie kieruje się oznaczając okresowo stężenie kwasu moczowego i doprowadzając je do właściwych wartości. Czy rygorystyczny tryb życia jest sposobem na zminimalizowanie albo na niedopuszczenie do choroby? Na pewno na złagodzenie jej przebiegu i mniejszego zapotrzebowania na leki. Wszelkie rekomendacje leczenia dny, w tym najnowsze z 2014 roku, mówią, że są dwie drogi leczenia tej choroby – niefarmakologiczna i farmakologiczna. Pierwsze zalecenie to redukcja masy ciała, odpowiednia dieta z ograniczeniem podaży puryn, ograniczenie alkoholu wysokoprocentowego, ale też i piwa. Trzeba pamiętać, że dużo puryn zawierają owoce morza. Uważa się, że dobrze prowadzona dieta może bardzo pomóc w uregulowaniu stężenia kwasu moczowego. W założeniu leczenia jest stałe utrzymanie stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Przy tej wartości kwas moczowy już nie krystalizuje i to zapobiega ostrym napadom. Ostatnio w Stanach Zjednoczonych zalecane jest wprowadzenie do diety wiśni, co wpływa na znaczne złagodzenie przebiegu dny. Jakie są powikłania? Przy bardzo zaawansowanej dnie to jest przede wszystkim niepełnosprawność. Trwałe odkładanie złogów daje uszkodzenie układu ruchu. Poza tym wiadomo, że ta choroba łączy się ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi i z uszkodzeniem nerek, kamicą moczową, często też jest skojarzona z nadciśnieniem. Leczenie musi więc uwzględniać te dodatkowe obciążenia. Czy polscy lekarze lecząc dnę moczanową postępują zgodnie ze standardami obowiązującymi w krajach Unii Europejskiej, w krajach wysokorozwiniętych? Jeżeli choroba jest dobrze rozpoznana i jeżeli lekarz ma świadomość tej choroby, to leczy dobrze, bo leki są w zasadzie dostępne. Leki nowszej generacji obniżające poziom kwasu moczowego są drogie i nie są refundowane. Klasyczny lek obniżający stężenie kwasu moczowego, czyli allopurinol jest powszechnie dostępny. Jeżeli się prowadzi przewlekłe leczenie, to chory jest dobrze leczony. Natomiast brak właściwego leczenia to często jest wina nie tylko lekarza, ale również niewspółpracującego chorego. Często uważa, że jak się podleczył, to według niego już się wyleczył. Dopiero jak trafia w czwartej fazie dny, kiedy te złogi są już w całym organizmie, to dopiero wówczas chce się leczyć. Często chorzy z zaawansowaną dną trafiają do ośrodków reumatologicznych. Mamy duże doświadczenie w leczeniu tych chorych, ale to już jest złożona terapia, która wymaga jednocześnie leczenia chorób sercowo-naczyniowych, nerek. System opieki nad chorymi wymagałby doszkolenia lekarzy rodzinnych i studentów medycyny w zakresie wiedzy na temat tej choroby. Dnę moczanową kojarzy się raczej anegdotycznie – z napadami bólu u osób otyłych, które nadużyły alkoholu, a nie z tym, że jest to choroba ogólnoustrojowa bardzo okaleczająca, jeżeli nie jest leczona. Wracając do leków, to trzeba powiedzieć, że w Polsce jest problemem, że nie jest refundowany nowy lek – febuksostat. Zasadniczymi lekami obniżającymi trwale stężenie kwasu moczowego są allopurinol i febuksostat. Obydwa są bardzo potrzebne i powinny być refundowane. Jest część osób, które nie tolerują allopurinolu. Natomiast febuksostat jest lekiem nowoczesnym, szeroko się go stosuje tam, gdzie jest dostępny. Mam wielu chorych, którym nie dawało się obniżyć stężenia kwasu moczowego allopurinolem i w związku z tym stosują febuksostat. Na dłuższą metę wielu pacjentów ze względu na koszty rezygnuje jednak z tego leku. Czy pani zdaniem febuksostat powinien być refundowany? Tak, powinien być refundowany, choć nie jest lekiem pierwszego rzutu. Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu dny jest allopurinol. On jest refundowany w pełni i dostępny. Jest jednak część osób, które wymagają drugiego leku, febuksostatu. Na czym polegają różnice między obu lekami? Febuksostat jest skuteczny w mniejszych dawkach. Żeby uzyskać ten sam efekt, allopurinolu trzeba dać choremu znacznie więcej. Często jest to już bariera, która powstrzymuje chorego. Druga rzecz – skuteczniej obniża stężenie kwasu moczowego w krótszym czasie, a trzecia sprawa, że można go stosować u chorych, którzy mają trochę upośledzoną funkcję nerek. Allopurinol trzeba zastosować stopniowo, bardzo uważnie zwiększając dawkę, gdyż daje wiele zespołów nietolerancji. Natomiast ten drugi lek włącza się dosyć bezpiecznie i rzadko są działania niepożądane. Dlaczego febuksostat nie jest refundowany? Nie wiem. O wpisanie febuksostatu na listę leków refundowanych już występowano wielokrotnie, zwłaszcza, że nie są z tym związane aż tak duże koszty. U wielu chorych na dnę wiemy, że trzeba podać ten właśnie lek. Dla chorych kupienie tego leku jest dużym wysiłkiem finansowym. Mając świadomość choroby, wiedzą, że tamten jest już nieskuteczny. Czasem próbują kupić za granicą, bo jest tańszy niż w Polsce. W większości krajów europejskich febuksostat jest refundowany. To jest dobry lek, już sprawdzony. W rekomendacjach podaje się go wtedy, kiedy jest nieskuteczność lub nietolerancja allopurinolu. Jest niewątpliwie droższy, ale powinniśmy mieć taką drugą opcję. Czego jeszcze brakuje w leczeniu dny? Przede wszystkim brakuje możliwości regularnych kontroli przez lekarza. Chory powinien być dokładnie poinstruowany, trzeba mieć czas dla niego. Chorzy z chorobą przewlekłą to szczególna grupa. Pacjent ze zdiagnozowaną dną powinien mieć stałego lekarza, czyli kogoś, kto zna przebieg choroby, jej konsekwencje, a nie tylko widzi go sporadycznie. Dla lekarza rodzinnego to jest jeden z wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do niego z wieloma chorobami. Lekarz rodzinny widzi dobrze odżywionego mężczyznę, który jest we względnie dobrym stanie klinicznym i mówi, że okresowo ma bóle stawów, ale w danym momencie zapalenia stawów nie ma. Może więc nie zawsze potraktować takiego człowieka jako chorego, który w wyniku wieloletniego zbierania się kwasu moczowego będzie miał bardzo duże problemy zdrowotne. Kwintesencją leczenia dny jest to, żeby włączać je jak najwcześniej, kiedy nie ma jeszcze dokonanych zmian narządowych. W tej chwili są nowe metody obrazowania złogów kwasu moczowego w tkankach. To jest przełom w leczeniu dny. Wiadomo już, że złogi mogą się cofać, jak się stale utrzymuje w niskich wartościach stężenie kwasu moczowego, wypłukują się. Oczywiście, nie dotyczy to stanu bardzo zaawansowanego, gdy narządy są już zniszczone. Te metody badania w Polsce jeszcze są mało dostępne. Wracając do pana pytania, uważam, że jeszcze jest za mała świadomość powagi tej choroby i wśród lekarzy, i wśród chorych. Potrzebna jest akcja uświadamiająca, której efektem byłaby większa świadomość społeczna o zagrożeniach zdrowotnych jakie niesie dna moczanowa. Rozmawiał Dariusz Dewille

dna moczanowa forum dyskusyjne